無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的8個(gè)問題，帶你一網(wǎng)“答”盡！
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2020-05-14 11:36
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這種情況一般常見于沒有安裝可調(diào)氧濃度模塊（空氧混合器）的家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不同，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)或氧氣罐提供。而因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí)，氧氣不能很好的進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無(wú)法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此，低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6 L/min，同時(shí)需要注意的是，如果是用制氧機(jī)供氧，一定要注意購(gòu)買大于6 L的制氧機(jī)。這個(gè)知識(shí)點(diǎn)非常重要，因?yàn)榻?jīng)常發(fā)現(xiàn)有人自購(gòu)用于配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的制氧機(jī)是小于6L的（如3L制氧機(jī)），這是非常錯(cuò)誤的做法。很多人不清楚1L制氧機(jī)、3L制氧機(jī)、5L制氧機(jī)……10L制氧機(jī)是什么意思，其實(shí)就是氧濃度保障的前提下，該制氧機(jī)能夠提供的每分鐘最大出氧流量。也就是說，3L制氧機(jī)的氧流量可以在0～3L/min區(qū)間調(diào)節(jié)，最大出氧流量可達(dá)3L/min，5L制氧機(jī)最大出氧流量可達(dá)5L/min，以此類推。如果調(diào)節(jié)的氧流量超過該機(jī)器的最大出氧流量，這時(shí)實(shí)際的出氧濃度反而下降，并不會(huì)隨著氧流量的增加而增加，而且此時(shí)的吸氧效果也隨之下降，甚至是無(wú)效。這正是導(dǎo)致為什么“鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min時(shí)，氧飽和度＞90%，上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后，給氧流量≥6 L/min，血氧飽和度反而下降”的常見原因。如果用的是安裝有空氧混合器的呼吸機(jī)，且接的是中心供氧，出現(xiàn)這種情況則要注意是氧壓過低、空氧混合器故障等問題。其中，氧壓過低是醫(yī)院中心供氧時(shí)偶有發(fā)生，但很少被人意識(shí)到的重要問題，尤其是不具備有報(bào)警功能的呼吸機(jī)，更容易被人常常忽視。若是發(fā)生氧壓過低，應(yīng)及時(shí)和相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系。怎么樣？是不是對(duì)這個(gè)知識(shí)點(diǎn)有相見恨晚的感覺？懂得了這一知識(shí)點(diǎn)，是不是有種“讀此一文，勝讀千本書”的收獲？更多實(shí)用內(nèi)容還在后面，請(qǐng)往下看。
二、二氧化碳潴留病人是否一定不能高濃度給氧？
教材上有寫，對(duì)于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸興奮主要是依賴于低氧刺激，在高濃度吸給氧時(shí)，可因氧分壓迅速升高、缺氧明顯改善使低氧刺激減弱，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，臨床上需警惕。因此，很多人一味以為二氧化碳潴留的病人不能予高濃度給氧，甚至有人在給患者上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)都習(xí)慣禁錮于低流量或低濃度給氧，這是很錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，如果高濃度給氧下才能維持氧分壓在正常值（而不是氧分壓過高），同時(shí)才能保證患者的生命。這種狀態(tài)下，高濃度給氧是可以的，而且是必須的，不會(huì)因此加重二氧化碳潴留。在有呼吸機(jī)為通氣保駕護(hù)航的前提下，更不應(yīng)該禁錮于低、中濃度給氧。臨床上，對(duì)于有二氧化碳潴留的患者，我們可根據(jù)SpO2、PO2（注意：PO2要比SpO2更可靠得多）來(lái)調(diào)整實(shí)際的給氧流量或濃度，一般要求PO2在控制60~80 mmHg，SpO2控制在88%~92%期間或90%~95%即可，不宜過高或過低。
三、上呼吸機(jī)時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧會(huì)不會(huì)發(fā)生氧中毒？
教材和很多書籍都有“長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧會(huì)引起氧中毒”的類似表達(dá)，其實(shí)這是不完全正確的。首先，我們要知道，什么叫氧中毒？引起氧中毒的是氧分壓，而不是給氧濃度。也就是說，如果患者高濃度給氧下才能維持氧分壓在正常范圍，這種狀態(tài)下，即使是長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧是可以的，而且是必須的，不會(huì)因此發(fā)生氧中毒。在臨床工作中，我們更應(yīng)該重視氧分壓和氧飽和度，而不是禁錮于某級(jí)別的給氧濃度。
四、經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，血氧不升怎么辦？
經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，血氧卻不升高，應(yīng)該積極尋找原因，可分為患者的原因和呼吸機(jī)的原因，并進(jìn)行逐步排查?；颊叩脑虺Ｒ娪诜置谖镞^多、氣道堵塞、氣道過于痙攣、病情過重不適合進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療等。若是分泌物過多，應(yīng)該加強(qiáng)氣道管理和相關(guān)護(hù)理，同時(shí)配合有效抗感染、祛痰等治療；若是氣道堵塞（如舌根后墜、氣道異物等），則需及早進(jìn)行解除；若是氣道過于痙攣，應(yīng)該加強(qiáng)解痙平喘、舒張支氣管等治療；若是病情過重已不宜用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。呼吸機(jī)的原因常見于給氧濃度過低、氧壓過低、空氧混合器故障、漏氣量過大、壓力設(shè)置不合理等。上述講到的家庭用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，如果配備的是小于6L的制氧機(jī)，或雖然是大于6 L的制氧機(jī)但給氧流量超過最大出氧流量，或呼吸機(jī)設(shè)置的給氧濃度過低，或是氧壓過低……這些不正確的給氧方法均可導(dǎo)致血氧不升，甚至反而下降，這些重要細(xì)心需注意。若是漏氣量過大，應(yīng)該檢查面罩、管路并相應(yīng)處理；若是壓力設(shè)置不合理，可適當(dāng)增加EPAP（呼氣相氣道正壓）、IPAP（吸氣相氣道正壓）。
出現(xiàn)這種情況同樣是應(yīng)積極在患者和呼吸機(jī)上尋找原因并進(jìn)行逐步排查?；颊叩脑虺Ｒ姙榉置谖镞^多、呼吸抑制等。若是分泌物過多應(yīng)該加強(qiáng)氣道管理和相關(guān)護(hù)理，同時(shí)配合有效抗感染、祛痰等治療；若是呼吸抑制，必要時(shí)可加用呼吸興奮劑。呼吸機(jī)的原因常見于壓力水平設(shè)置不合理、呼吸頻率設(shè)置過高、氧濃度過高、管道連接及排氣通道不通暢、重復(fù)呼吸死腔過多、漏氣量不足等。若是壓力水平設(shè)置不合理，可適當(dāng)增加IPAP、EPAP、PS值（PS=IPAP-EPAP)。需要特別注意的是，可單獨(dú)上調(diào)IPAP，但如果上調(diào)EPAP，應(yīng)同時(shí)上調(diào)IPAP，即調(diào)整后的PS不宜小于原來(lái)的PS，且建議PS≥10 cmH2O更有利于改善通氣，從而更有利于降低二氧化碳。有自主呼吸的患者，若設(shè)置的呼吸頻率高于患者實(shí)際呼吸頻率，會(huì)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)目刂仆膺^多，從而降低通氣效果。若是氧濃度過高，可導(dǎo)致氧分壓過高，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，因此應(yīng)該注意合理給氧。若是管道連接及排氣通道不通暢，應(yīng)該及時(shí)檢查面罩及管路，必要時(shí)更換；若是重復(fù)呼吸死腔過多，應(yīng)考慮更換面罩和調(diào)整壓力等；若是漏氣量不足，可適當(dāng)增加漏氣量，但千萬(wàn)別將其作為首選的處理方法。
面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是為了連接外源氧氣、連接測(cè)壓管，必要時(shí)應(yīng)用于協(xié)助排除二氧化碳。因?yàn)槿魏畏枪室饴饬康脑黾樱紩?huì)增加吸氣負(fù)荷，所以，不能常規(guī)打開多功能小孔。什么情況下才考慮打開呢？當(dāng)患者嚴(yán)重二氧化碳潴留，經(jīng)過規(guī)范的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式、參數(shù)、面罩選擇等調(diào)整仍居高不下，可以確定在面罩與患者面部貼合嚴(yán)密、漏氣量很小的情況下，可以將小孔打開，增加非故意漏氣量。這部分漏氣量可以減少面罩內(nèi)死腔，減少二氧化碳的重復(fù)呼吸，促進(jìn)二氧化碳的排出，但需注意監(jiān)測(cè)漏氣量不要過大，否則會(huì)影響人機(jī)同步性。
正常成人平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400~600 ml，氣促時(shí)，潮氣量會(huì)增大，但臨床上有時(shí)候會(huì)遇到這樣的一種奇怪現(xiàn)象，上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的病人，無(wú)人機(jī)對(duì)抗等不適癥狀，但呼吸機(jī)上顯示的潮氣量非常低，甚至不超過200 ml，這是什么回事呢？首先，如果這是真實(shí)的潮氣量，人是難以存活的，更不會(huì)出現(xiàn)患者還意識(shí)清楚且無(wú)人機(jī)對(duì)抗、氣促等不適癥狀了。那么，這是什么原因呢？其實(shí)，由于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)送出的氣體很多都通過呼氣閥或面罩縫隙泄露，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上顯示的潮氣量是經(jīng)過各種優(yōu)化并刨除漏氣后得到的監(jiān)測(cè)數(shù)值，這個(gè)數(shù)值是不夠準(zhǔn)確的，往往比實(shí)際值低。如果患者一般狀態(tài)良好，不必過于緊張，可以復(fù)查血?dú)夥治隽私庋酢⒍趸?、酸堿度(PH值)等動(dòng)態(tài)情況，倘若這些指標(biāo)在改善，說明治療是有效的。千萬(wàn)不要看到潮氣量過低就一味地往上調(diào)支持壓力，這樣不但可能加重患者的不耐受，還可能出現(xiàn)腹脹等副作用。當(dāng)然了，如果呼吸機(jī)顯示潮氣量過小，也要注意排查患者是否自主呼吸努力不夠、IPAP和EPAP之間壓力差是否設(shè)置過小、管道漏氣是否過多等原因。
首先，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特別是第一次使用的時(shí)候更是明顯，能真正使患者感覺呼吸舒服的實(shí)質(zhì)是病情的改善，所以，上機(jī)后患者不舒服就馬上停用，這是非常錯(cuò)誤的做法。在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療中，患者出現(xiàn)呼吸困難不改善或加重，同樣需要從患者和呼吸機(jī)兩個(gè)方面進(jìn)行積極排查。患者方面最常見的原因就是精神緊張恐懼、可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥、病情太重已不適合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣等。若是患者精神過于緊張恐懼，上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之前，需要做好解析工作，向患者說明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的、必要性和重要性，尤其無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療能帶來(lái)的好處，以及在呼吸機(jī)治療過程中可能出現(xiàn)的不適情況，輔導(dǎo)訓(xùn)練呼吸技巧，特別是提醒一開始上機(jī)時(shí)的不適應(yīng)，不要輕易放棄，以便讓患者了解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，消除緊張、恐慌和抵觸情緒，幫助患者提高治療的依從性和信心。經(jīng)上述仍處理，仍過度焦慮的患者，醫(yī)者可和患者家屬溝通說明利弊，征得患方理解和同意后，酌情使用鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)也要注意是否合并了氣胸等相關(guān)禁忌癥，可做相應(yīng)檢查以鑒別和及時(shí)了解病情。若是病情太重已不適合無(wú)創(chuàng)通氣，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。呼吸機(jī)原因最常見的是呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理、管道連接錯(cuò)誤，如IPAP一開始設(shè)置過高導(dǎo)致不耐受、EPAP過高可影響血流動(dòng)力學(xué)、氧濃度過低不能滿足患者需要、漏氣量過大、呼吸機(jī)故障等。
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