在嚴(yán)重疾病中，機(jī)械通氣是必不可少的醫(yī)療干預(yù)措施。但是，該干預(yù)措施會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的，可能是可預(yù)防的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其中包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），膿毒癥，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺不張和肺水腫。呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥通常會(huì)增加發(fā)病率和死亡率。它們還可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，以及在醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的住院時(shí)間，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用。安全，有效的治療和預(yù)防策略通常需要多學(xué)科的合作，并且對(duì)于緩解呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAE）的不良后果至關(guān)重要。

美國(guó)疾病控制中心（CDC）在2013年發(fā)布了有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAE）的更新指南。這樣做的理由是為了提高先前（2005）監(jiān)測(cè)參數(shù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的客觀性。該指南僅用于監(jiān)測(cè)目的，不用于臨床診斷和管理。

CDC指南（2013）的優(yōu)點(diǎn)包括參數(shù)的更大客觀性；易于計(jì)算；使用監(jiān)測(cè)參數(shù)作為機(jī)械通氣患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的能力；參數(shù)與死亡率密切相關(guān)，并且在緩解VAE方面具有更大的跨學(xué)科合作潛力。這些基于指南的發(fā)現(xiàn)。但是，該指南的局限性包括以下事實(shí)：某些VAE可能反映了危重疾病的自然病史，而不是可預(yù)防的呼吸機(jī)誘發(fā)的并發(fā)癥；VAE監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值低，并且可能遺漏VAP病例。另外，CDC（2013）將VAE分為（I）呼吸機(jī)相關(guān)疾?。╒AC），（II）感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥（IVAC）和（III）可能的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（PVAP）或可能的呼吸機(jī)-相關(guān)性肺炎VAP。

1、呼吸機(jī)相關(guān)疾病（VAC）

VAC是指在機(jī)械通氣的病人中，持續(xù)至少2天的需氧量的增加。第1天，在VAE的情況下，是插管和開始機(jī)械通氣的日子。持續(xù)的、增加的需氧量構(gòu)成每日最低基線呼氣末正壓（PEEP）的增加，等于或大于3cm H2O，或每日最小吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）的增加等于或大于20點(diǎn)，持續(xù)至少2天。VAC的定義僅限于那些機(jī)械通氣至少2天的患者，并且在增加需氧量之前顯示出已有的、穩(wěn)定的或改善的氧合參數(shù)。預(yù)先存在的改善或穩(wěn)定性是指在機(jī)械通氣機(jī)上，兩天或兩天以上的穩(wěn)定或降低的FiO2或PEEP?；€FiO2和PEEP將被定義為在改善或穩(wěn)定期間測(cè)得的每日最小FiO2和PEEP。

2、感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥（IVAC）

IVAC表示VAC患者的感染臨床癥狀。但是，對(duì)于評(píng)估IVAC，機(jī)械通氣的最短持續(xù)時(shí)間為三天，并且患者必須在評(píng)估VAC的前兩天或兩天內(nèi)顯示出感染的跡象。對(duì)IVAC的評(píng)估表明感染是VAC的原因。評(píng)估IVAC的強(qiáng)制性臨床體征為低度發(fā)熱（> 38°C）或體溫過(guò)低（溫度<36°C）；白細(xì)胞增多癥（> 12000個(gè)細(xì)胞/ mm3）或白細(xì)胞減少癥（小于或等于4000個(gè)細(xì)胞/ mm3），并且必須已經(jīng)開始使用一種抗微生物劑并持續(xù)4天以上。

3、可能的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（PVAP）和可能的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

對(duì)VAC和IVAC的評(píng)估應(yīng)引起對(duì)VAP的懷疑。PVAP和可能的VAP分別由IVAC的存在以及感染的實(shí)驗(yàn)室或微生物學(xué)證據(jù)定義。評(píng)估PVAP的標(biāo)準(zhǔn)包括在痰液顯微鏡下存在大于或等于25個(gè)中性粒細(xì)胞且小于或等于10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，或在氣管，支氣管標(biāo)本上進(jìn)行陽(yáng)性定性，半定量或定量培養(yǎng)或肺?；跉夤軆?nèi)抽吸的陽(yáng)性培養(yǎng)物（大于或等于功效5的10次方5，菌落形成單位[CFU] /mL）或支氣管肺泡灌洗液[BAL]的陽(yáng)性培養(yǎng)物（大于或等于10％）來(lái)評(píng)估可能的VAP 10乘以4的功效，CFU / mL）或從受保護(hù)的毛刷采樣中得到陽(yáng)性培養(yǎng)物（大于或等于10乘以3的CFU/ mL的功效）。軍團(tuán)菌，表現(xiàn)為呼吸道分泌物。

4、流行病學(xué)

2013年，在三級(jí)學(xué)術(shù)中心進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，在20 356名機(jī)械通氣患者中，有VAC的患者為5.6％（n = 1141），有IVAC的患者為2.1％（n = 431），有0.7％（n = 139）具有PVAP，0.6％（n = 127）具有可能的VAP。在醫(yī)療，外科和胸腔單位中，VAC的風(fēng)險(xiǎn)最高。心臟和神經(jīng)科學(xué)部門的風(fēng)險(xiǎn)最低。VAC和IVAC病例中有42％（42％）來(lái)自外科病房，29％來(lái)自醫(yī)療病房。在IVAC和可能的VAP病例中，金黃色葡萄球菌（29％），銅綠假單胞菌（14％）和腸桿菌物種（7.9％）是最常見的生物?？傮w而言，VAE與拔管天數(shù)更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)與2017年在日本東京的一家學(xué)術(shù)醫(yī)院的綜合ICU進(jìn)行的單中心回顧性隊(duì)列研究相似。在407名經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣至少四天的成年患者中，與無(wú)VAE或VAP的患者相比，VAC和IVAC（但無(wú)VAP）的患者的死亡率更高。VAC和IVAC分別顯示出與更高的死亡率獨(dú)立相關(guān)。2014年在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多州調(diào)查顯示，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和VAP是最常見的醫(yī)院獲得性感染（HAI）中的2種，占全部HAI病例的22％。

最近的薈萃分析（2013年）評(píng)估了僅在1986年至2013年間在美國(guó)進(jìn)行的研究的證據(jù)。VAP是五個(gè)主要HAI的年度總成本（98億美元的第二大貢獻(xiàn)者（31.6％）） CI（8.3-11.5十億美元），占手術(shù)部位感染的33.7％。有必要在全球以及分別在中低收入國(guó)家和高收入國(guó)家的群體之間進(jìn)一步研究VAE的流行病學(xué)。

5、插管相關(guān)并發(fā)癥

危重病人通常需要經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。插管，作為一種程序，有其固有的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其中包括插管失敗，需要反復(fù)嘗試；插管困難；喉痙攣、支氣管痙攣和氣道阻塞；導(dǎo)管阻塞或阻塞；導(dǎo)管放置不當(dāng)（誤入右側(cè)支氣管或食管插管）；導(dǎo)管移位；吸入；嚴(yán)重缺氧；嚴(yán)重低血壓；局部創(chuàng)傷口腔、咽、喉、氣管；血腫形成；氣管狹窄或壞死；上呼吸道感染，包括鼻竇炎；氣管支氣管炎和VAP。多次嘗試插管往往與更大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

6、呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷（VILI）

肺不張、氣壓傷、容積損傷和生物創(chuàng)傷是四種主要的病理生理機(jī)制，它們是塌陷傷是由高剪切力導(dǎo)致的肺不張單位的開放和閉合。剪切應(yīng)力和由此產(chǎn)生的機(jī)械損傷發(fā)生在空氣和塌陷的新氣道的分界面上。肺不均勻性加重肺不張。由于存在肺泡間隔，肺泡在機(jī)械上相互依賴。在病理學(xué)上，通氣肺泡和鄰近的肺不張或充液不通氣肺泡之間的肺泡間隔介導(dǎo)肺不張。當(dāng)肺泡間隔膜向塌陷或充滿液體的肺泡偏移時(shí)，肺泡內(nèi)液體的塌陷或積聚會(huì)無(wú)意中引起鄰近肺泡的變形。這會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)相鄰肺泡內(nèi)充氣不均勻和剪切力異常。因此，肺不均勻性的影響是區(qū)域性肺力學(xué)的變化和可用于最佳通氣的總肺容積的減少。在胸部的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）上，這可能是肺不張或不透光相鄰的不均勻區(qū)域。組織學(xué)上可見肺泡透明膜區(qū)、水腫和呼吸上皮脫落。肺不均勻性的特征包括肺不張、ARDS、肺表面活性物質(zhì)缺乏和肺水腫。

7、氣壓傷

每次吸氣都需要壓力：（I）克服氣道阻力，（II）加速空氣進(jìn)入，（III）克服肺彈性的影響。每次吸氣結(jié)束時(shí)，在呼氣開始之前，肺部會(huì)出現(xiàn)短暫的氣流不足。在此期間，肺的主要擴(kuò)張壓為跨肺壓（即肺泡氣道壓或平臺(tái)壓減去胸膜壓），與肺呈反比關(guān)系肺泡容積壓力可以很容易地估計(jì)出來(lái)；它是在吸氣結(jié)束時(shí)，這期間的氣道壓力氣流下降。同樣，在機(jī)械通氣患者無(wú)氣流且無(wú)自主呼吸的情況下，平臺(tái)壓力構(gòu)成吸氣結(jié)束時(shí)擴(kuò)張肺部和胸壁所需的氣道壓力。胸膜壓很難測(cè)量；它可以通過(guò)測(cè)量食道壓力來(lái)估計(jì)，這通常很麻煩，并且產(chǎn)生不精確的結(jié)果。因此，平臺(tái)壓是臨床上常用的肺過(guò)度擴(kuò)張的替代、代表性指標(biāo)（代替跨肺壓）。對(duì)于一個(gè)有病理性硬胸壁的病人，呼吸機(jī)施加的大部分壓力可用于擴(kuò)張胸壁，而不是肺部。因此，平臺(tái)高壓并不一定意味著肺膨脹力高（即跨肺高壓）。在解釋平臺(tái)壓力時(shí)，重要的是要考慮患者潛在病理學(xué)的影響尺寸。在機(jī)械通氣的病人，氣壓傷是由高肺充氣壓力引起的，進(jìn)而導(dǎo)致跨肺高壓、局部肺過(guò)度膨脹和漏氣。因此，小心地控制充氣壓力是限制肺膨脹和防止氣壓傷的一種策略。高充氣壓力下的通氣可引起肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫，氣壓傷或因過(guò)度膨脹而漏氣。在低氣道壓下，極低至負(fù)的胸膜壓可能導(dǎo)致氣壓傷。

8、容積傷

肺創(chuàng)傷是由肺泡過(guò)度擴(kuò)張引起的。機(jī)械性過(guò)度充氣會(huì)引起肺泡上皮應(yīng)變，從而引發(fā)脂質(zhì)動(dòng)員到肺泡質(zhì)膜上進(jìn)行細(xì)胞修復(fù)。細(xì)胞的表面積有效地增加，并且防止了質(zhì)膜的破裂。這些保護(hù)機(jī)制可能會(huì)逐漸變得不堪重負(fù)，從而在細(xì)胞株增加的條件下導(dǎo)致細(xì)胞從質(zhì)膜上脫離。血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮之間的連接破裂，導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)水腫。

9、生物創(chuàng)傷

對(duì)肺部的機(jī)械損傷可能會(huì)引起不利的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生破壞作用，稱為“生物創(chuàng)傷”。傷害性細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)的激活不僅在病理和正常肺區(qū)域而且在其他器官中引起生物創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致多器官功能障礙和死亡率增加。肺中的呼吸道上皮具有較高的表面積。另外，每分鐘大量的血液循環(huán)通過(guò)肺部。這意味著相對(duì)較小的局部炎癥反應(yīng)可能促使促炎性細(xì)胞因子大量釋放，并具有血源性擴(kuò)散和多器官損傷的高潛力。伴隨的生理?yè)p傷，例如膿毒癥，創(chuàng)傷，手術(shù)或慢性疾病引起的生理?yè)p傷。

10、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的“嬰兒肺”

ARDS患者通?；加斜砻婊钚詣┕δ苁軗p和肺水腫。這些因素導(dǎo)致依賴肺區(qū)域的肺不張。從而減少了可用于氣體交換的總肺體積。這種現(xiàn)象被稱為ARDS“嬰兒肺”。依賴肺區(qū)域的肺不張是不固定的，可隨著位置的改變而重新分配到其他肺區(qū)域。例如，前肺區(qū)域在俯臥位中的影響更大。在ARDS中可能需要低潮氣量，因?yàn)榭傮w肺功能量減少，并且需要防止局部過(guò)度擴(kuò)張。機(jī)械通氣期間可復(fù)張的肺部區(qū)域不一定正常。結(jié)構(gòu)和功能的其他病理可能很普遍。

11、VILI的治療和預(yù)防策略

機(jī)械通氣的治療目標(biāo)已經(jīng)從維持氣體交換以維持生存，以最少的呼吸工作轉(zhuǎn)變?yōu)檫€包括預(yù)防VILI。因此，呼吸機(jī)設(shè)置需要以平衡臨床益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)的方式進(jìn)行調(diào)整。預(yù)防策略包括使用較小的潮氣量（以防止局部肺過(guò)度擴(kuò)張），使用較高的PEEP（以防止肺不張）和提供超過(guò)35cm HO的持續(xù)氣道壓力（以復(fù)張肺的單位）。總體而言，尚無(wú)既定的理想通氣策略。除了潛在的臨床益處之外，每種干預(yù)措施還可能對(duì)生理功能具有固有的風(fēng)險(xiǎn)。例如，為了減輕內(nèi)源性PEEP的影響，可能需要使用較小的潮氣量。但是，有可能導(dǎo)致CO2的動(dòng)脈分壓升高，并可能引起呼吸性酸中毒和顱內(nèi)高壓。作為整體預(yù)防并發(fā)癥的方法的一部分，必須仔細(xì)考慮各個(gè)患者的需求，合并癥和危險(xiǎn)因素。

12、低潮氣量

重癥患者往往有較少的充氣，依賴肺區(qū)域，從而導(dǎo)致可用肺容量減少，以實(shí)現(xiàn)最佳通氣。作為一般原則，應(yīng)將較小的潮氣量輸送到正常充氣的非依賴性肺區(qū)域，以防止過(guò)度擴(kuò)張和氣壓傷。

13、高PEEP

肺泡塌陷通常發(fā)生在呼吸衰竭中。低PEEP可能不足以使肺泡塌陷。因此，低PEEP的延長(zhǎng)遞送可能導(dǎo)致肺不張。相反，過(guò)高的PEEP與降低靜脈回流和心輸出量以及局部肺過(guò)度膨脹和氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，有必要保持一定水平的PEEP，以平衡最佳補(bǔ)充的益處與氣壓傷和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。

指導(dǎo)PEEP輸送的跨肺壓測(cè)量顯示出在改善氧合作用和降低死亡率方面的優(yōu)勢(shì)。但是，這在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中不是常規(guī)的。在確定更標(biāo)準(zhǔn)化的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)之前，主治醫(yī)師的臨床酌處權(quán)是制定肺復(fù)張策略，以優(yōu)化收益并最小化VILI和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

14、高頻振蕩通氣（HFOV）

有人建議將HFOV作為干預(yù)措施，以最大程度降低VILI的風(fēng)險(xiǎn)。它涉及在高頻下輸送非常小的潮氣量。但是，這種干預(yù)是否與明顯改善的臨床結(jié)果有關(guān)尚不確定。因此，干預(yù)并不構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)做法的一部分。

15、預(yù)防VILI的輔助策略

減少代謝需求

限制患者的代謝需求已被概述為預(yù)防VILI的治療方法。理由是可以通過(guò)降低代謝活性來(lái)減少患者對(duì)氣體交換的需求。此策略在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中尚未很好地體現(xiàn)出來(lái)。

俯臥位

俯臥位可以改善患者的氧合。潛在的機(jī)制包括更高的呼氣末肺容積，相關(guān)區(qū)域的通氣改善（部分歸因于下部肺葉上的心臟質(zhì)量減輕），通氣-灌注匹配的改善以及肺不均勻性的降低。俯臥位可以降低機(jī)械通氣患者的死亡率。但是，必須積極預(yù)防與俯臥位相關(guān)的其他并發(fā)癥，包括氣道移位和阻塞以及褥瘡性潰瘍。

體外膜氧合（ECMO）

ECMO可以部分或全部成立。當(dāng)使用部分ECMO時(shí)，減少了機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。使用部分ECMO可能會(huì)減少潮氣量。但是，ECMO的好處和適應(yīng)癥仍然不確定。

藥物干預(yù)

神經(jīng)肌肉阻滯可用于改善患者-呼吸機(jī)的同步性，尤其是在ARDS患者中傾向于表現(xiàn)出對(duì)機(jī)械通氣的抵抗力。這種干預(yù)措施可能會(huì)減少生物創(chuàng)傷，多器官功能障礙和相關(guān)的死亡率。

預(yù)防性使用抗炎藥和干細(xì)胞在減少生物創(chuàng)傷的發(fā)生方面可能是有利的。但是，這種干預(yù)措施的特點(diǎn)并不十分明確，并且在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中也沒(méi)有得到常規(guī)實(shí)施。

氧中毒

氧氣輸送取決于吸入氧氣（FiO2）的比例和氧氣輸送的持續(xù)時(shí)間。氧中毒是由活性氧，即超氧化物，過(guò)氧化氫和羥基自由基的產(chǎn)生引起的，它們可能引起細(xì)胞損傷，炎癥和不利的遺傳改變。關(guān)于吸入氧氣（FiO2）的安全閾值尚未達(dá)成共識(shí)。一般建議是使用最低的FiO2，以實(shí)現(xiàn)充分的氧合。

內(nèi)源性呼氣末正壓（auto-PEEP）

內(nèi)源性呼氣末正壓也被稱為“固有PEEP”。在健康人中，肺的相對(duì)彈力與休息時(shí)呼氣末時(shí)的胸壁彈力相等，呼氣末肺容積（EELV）與氣道舒張容積（V）大致相同。這是呼氣末氣流缺乏的原因。然而，一些機(jī)械通氣的病人，呼氣末氣流超過(guò)零，盡管沒(méi)有持續(xù)的，活躍的過(guò)期。持續(xù)呼氣末氣流顯示EELV大于V。EELV高于V的增加構(gòu)成肺過(guò)度充氣（基于容積的原則）。吸氣時(shí)的潮氣量逐漸增加EELV和吸氣末肺容積（EILV），導(dǎo)致空氣堆積。這些肺容積的增加會(huì)導(dǎo)致氣道直徑的進(jìn)行性擴(kuò)張。這反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致肺和胸壁呼氣末彈性反沖力的相互增加（基于壓力的原理）。這種現(xiàn)象被稱為“自動(dòng)呼氣”，其結(jié)果是呼氣量更高。自動(dòng)-PEEP在機(jī)械通氣患者中很常見，包括哮喘、慢性阻塞性肺?。–OPD）、ARDS、急性呼吸衰竭、膿毒癥和呼吸肌無(wú)力。各種病因，呼吸機(jī)介導(dǎo)的機(jī)制已被確認(rèn)，包括（I）呼氣時(shí)間縮短，（II）呼氣時(shí)間常數(shù)增加，（III）異常高的分鐘通氣量，（IV）外部氣流阻力增加，（V）潮氣量增加，（六） 呼氣時(shí)呼吸肌持續(xù)吸氣活動(dòng)和（VII）增加肺順應(yīng)性。

16、內(nèi)源性PEEP的呼吸作用

使用內(nèi)源性PEEP時(shí)，EILV較高，會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張并降低肺順應(yīng)性。由于需要更大的彈性后坐力來(lái)克服擴(kuò)張力，因此有效地增加了呼吸的彈性功，增加了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)?？赡苄枰嗟呢?fù)胸腔內(nèi)壓力等于呼氣末正肺泡內(nèi)壓力，以實(shí)現(xiàn)吸氣氣流，即，也增加了呼吸的閾值功。內(nèi)源性PEEP可能會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能紊亂。另外，由于肺泡之間吸入的空氣不均勻分布，可能會(huì)導(dǎo)致缺氧。此類干擾可能會(huì)妨礙患者與呼吸機(jī)之間的有效交互。

17、內(nèi)源性PEEP的心血管作用

Auto-PEEP引起胸腔內(nèi)壓力增加。這導(dǎo)致靜脈回流和前負(fù)荷降低。Auto-PEEP還具有增加肺血管阻力的作用。因此，右心室后負(fù)荷增加，阻止流出。需要更大的負(fù)胸膜內(nèi)壓力才能使吸氣期間空氣進(jìn)入；這可能會(huì)增加左心室后負(fù)荷。這些變化的累積效應(yīng)是心輸出量的減少。正壓通氣也可增加胸腔內(nèi)壓力，使從頭部的靜脈回流減少，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。在這種情況下，可能會(huì)發(fā)生譫妄或躁動(dòng)。

18、內(nèi)源性PEEP的監(jiān)測(cè)

當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP和相關(guān)的過(guò)度充氣時(shí)，這在呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)器上顯示為持續(xù)的呼氣末氣流。臨床上也可以從聽診到持續(xù)呼氣末的喘息檢測(cè)到它。病人與呼吸機(jī)相互作用不良，脈搏反常，脈搏血氧飽和度測(cè)量值的波動(dòng)，平臺(tái)壓力高以及低血壓的發(fā)生等其他臨床提示也可懷疑存在內(nèi)源性PEEP。

19、Auto-PEEP的治療策略

治療策略應(yīng)針對(duì)auto-PEEP的潛在機(jī)制。通常，干預(yù)措施取決于機(jī)械通氣的方式（容量控制或壓力控制）。可以調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置，例如呼吸頻率，潮氣量，分鐘通氣量，吸氣時(shí)間以及熱濕交換過(guò)濾，以減輕內(nèi)源性PEEP的影響。確保適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和溫度控制是輔助措施之一。如果臨床上有適應(yīng)癥，可采用支氣管擴(kuò)張劑治療?？赡苄枰獓?yán)格的PEEP應(yīng)用程序。可以進(jìn)行血管內(nèi)液體擴(kuò)張以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。由于內(nèi)源性PEEP導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓可能需要立即從呼吸機(jī)上斷開，然后在臨床穩(wěn)定后重新連接?？傮w而言，沒(méi)有單一的標(biāo)準(zhǔn)化治療干預(yù)措施。治療策略需要以患者的個(gè)人臨床需求和風(fēng)險(xiǎn)狀況為指導(dǎo)。

20、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

VAP的定義

2005年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）聯(lián)合發(fā)布了分別管理醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和VAP患者的指南。該準(zhǔn)則于2016年更新；但是，ATS和IDSA認(rèn)為2005年指南中提出的HAP和VAP定義具有臨床意義和適用性。因此，它們沒(méi)有更改。

VAP被定義為開始機(jī)械通氣后超過(guò)48小時(shí)出現(xiàn)肺炎。為了診斷VAP，在插管之前或插管時(shí)一定沒(méi)有與肺炎診斷相符的臨床特征。肺炎又被定義為新的肺部浸潤(rùn)的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床證據(jù)表明其感染源，包括新發(fā)性發(fā)熱，化膿性痰，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和氧合減少。據(jù)說(shuō)早期VAP發(fā)生在機(jī)械通氣的前96個(gè)小時(shí)內(nèi)，并且預(yù)后較好。遲發(fā)性VAP表現(xiàn)在機(jī)械通氣的最初96小時(shí)后，并且與更高的死亡率和多藥耐藥性（MDR）病原體的感染有關(guān)。

HAP是與VAP截然不同的實(shí)體。HAP被定義為肺炎，在入院時(shí)并不普遍，在入院后兩天或更長(zhǎng)時(shí)間會(huì)發(fā)展成肺炎。即使在沒(méi)有機(jī)械通氣的患者中也可能很普遍。

VAP的診斷

沒(méi)有VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于HAP和VAP管理的最新ATS和IDSA指南（2016年）描述了“采用半定量培養(yǎng)的非侵入性采樣”以及使用臨床標(biāo)準(zhǔn)作為診斷VAP的推薦方法。

非侵入性呼吸是指呼吸道氣管內(nèi)呼吸道分泌物的抽吸。診斷培養(yǎng)結(jié)果構(gòu)成任何數(shù)量的病原微生物生長(zhǎng)。侵入采樣需要對(duì)BAL或受保護(hù)的標(biāo)本刷（PSB）采樣技術(shù)進(jìn)行盲目的支氣管采樣或使用支氣管鏡檢查。就培養(yǎng)結(jié)果的定量而言，（CFU/mL）中的實(shí)驗(yàn)室診斷臨界值與上文中概述的相同。

監(jiān)測(cè)部分

診斷VAP時(shí)要考慮的其他臨床因素包括是否有其他來(lái)源的感染，臨床懷疑的程度，膿毒癥的存在，標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)接觸過(guò)先前的抗微生物藥物治療以及抗微生物藥物臨床改善的證據(jù)治療。

臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）已被確定為誘發(fā)符合VAP診斷的臨床特征的工具。體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)，呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)物中是否存在病原細(xì)菌，需氧量（從動(dòng)脈的動(dòng)脈分壓與吸入的氧氣分?jǐn)?shù)之比中收集）以及胸部X射線攝影的發(fā)現(xiàn)CPIS的一些關(guān)鍵組件。CPIS得分為6或更高（滿分12分）表示VAP的可能性很高。CPIS評(píng)分的好處包括篩查的實(shí)用性和早期識(shí)別VAP的潛力；但是，它的敏感性和特異性有限，并且易于觀察者之間的差異。

21、VAP病因

引起人們?cè)絹?lái)越多關(guān)注的是由耐多藥或極耐藥（XDR）病原體（如銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌屬，腸桿菌屬，金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌）引起的VAP發(fā)生率。這些通常是醫(yī)院獲得的，約占所有VAP病例的80％。

VAP的危險(xiǎn)因素

VAP的危險(xiǎn)因素包括年齡，合并癥，在ICU或醫(yī)院的住院時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)以及暴露于侵入性程序中。VAP的風(fēng)險(xiǎn)也與氣管插管和氣管插管的長(zhǎng)期存在密切相關(guān)。

在有關(guān)HAP和VAP管理的最新ATS和IDSA指南（2016）中，以下內(nèi)容概述了MDR VAP的危險(xiǎn)因素：90天內(nèi)的靜脈內(nèi)抗生素治療，VAP診斷時(shí)存在膿毒癥性休克，ARDS在發(fā)生VAP之前，發(fā)生VAP之前住院五天或更多天，以及在發(fā)生VAP之前進(jìn)行急性腎替代治療。由于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），在抗生素治療之前和癥狀的遲發(fā)是VAP的重要危險(xiǎn)因素。

VAP的治療

抗菌素耐藥性，過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)以及針對(duì)特定致病性病原體的需求是治療VAP的主要問(wèn)題。

由ATS和IDSA（2016）聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于非免疫功能低下的HAP和VAP患者治療指南是基于證據(jù)的。但是，它僅由主治醫(yī)師決定是否自愿使用，并不取代醫(yī)師對(duì)單個(gè)患者需求的評(píng)估。

還建議開發(fā)針對(duì)各個(gè)醫(yī)院，ICU，地區(qū)或國(guó)家的本地抗生素計(jì)劃。這些程序應(yīng)定期更新，并可供臨床醫(yī)生使用?；驹硎遣煌琁CU，醫(yī)院和地理位置之間微生物和藥敏模式的顯著差異。每種抗生素治療方案均應(yīng)以常見的VAP微生物原因和對(duì)抗菌劑的局部敏感性模式為指導(dǎo)?？股赜?jì)劃應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，并以合理規(guī)定的安全性，功效，對(duì)不良反應(yīng)的適用性，可負(fù)擔(dān)性和可得性的合理規(guī)定原則進(jìn)行管理，并適當(dāng)考慮將抗生素耐藥性的發(fā)展降至最低。

臨床上懷疑有VAP的患者應(yīng)接受針對(duì)金黃色葡萄球菌，  銅綠假單胞菌 和革蘭氏陰性桿菌的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。經(jīng)驗(yàn)豐富的抗菌藥物覆蓋范圍包括針對(duì)假單胞菌 屬的兩種不同類別的  藥物，適用于抗菌藥物耐藥性高風(fēng)險(xiǎn)的患者，ICU環(huán)境中對(duì)局部抗菌藥物敏感性知之甚少的患者，以及>革蘭氏陰性菌培養(yǎng)物產(chǎn)量的10％對(duì)單一療法有抵抗力。

22、吸入式抗菌治療和其他VAP治療原則

對(duì)于全身僅對(duì)氨基糖苷類或多粘菌素敏感的革蘭氏陰性桿菌引起的VAP患者，建議將吸入性抗菌治療作為全身治療的輔助手段。對(duì)于僅對(duì)全身治療無(wú)反應(yīng)的患者，也可以考慮采用輔助吸入式抗菌治療，而不必?fù)?dān)心產(chǎn)生微生物耐藥性。該建議的目的是提高生存率，并將治療的成本影響放在次要位置。

VAP患者的抗菌治療時(shí)間建議為7天。但是，可以通過(guò)臨床，放射學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)反映的改善率來(lái)指導(dǎo)療程的長(zhǎng)短。另外，建議將抗菌治療的等級(jí)降低，而不是固定的，即一旦確定了培養(yǎng)結(jié)果和敏感性模式，VAP患者可以從廣譜抗菌方案轉(zhuǎn)向針對(duì)相關(guān)病原體的方案。。這可能涉及抗菌劑的改變或從聯(lián)合療法到單一療法的改變。

臨床標(biāo)準(zhǔn)和降鈣素原（PCT）水平可用于指導(dǎo)抗微生物治療的終止，盡管尚不確定PCT是否實(shí)際上是一個(gè)明顯有益的指標(biāo)。

重要的是要注意，免疫力低下的患者由于易感染機(jī)會(huì)性感染，需要采取不同的治療方法；但是，某些管理原則是相同的。

VAP的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān) 

在對(duì)參加NASCENT研究的機(jī)械通氣患者的回顧性分析中，觀察到，經(jīng)微生物學(xué)確診的VAP患者的中位費(fèi)用接近$ 200,000。除了住院費(fèi)用外，它還與插管和住院時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。

胃腸道并發(fā)癥

有氧革蘭氏陰性菌（AGNB）和VAP的機(jī)制

機(jī)械通氣的患者易發(fā)生AGNB的胃部定植。該方面有助于VAP的發(fā)病機(jī)理。在嚴(yán)重疾病中，AGNB從胃腸道（GI）的清除受損。另外，可能發(fā)生腸內(nèi)容物回流到胃中，特別是在腸梗阻的情況下。腸道反流內(nèi)容物中膽紅素的存在會(huì)增加胃的pH值。pH> 4有利于胃AGNB定植。在接受抗生素治療的患者中，消除正常的胃腸道菌群會(huì)進(jìn)一步削弱宿主抵抗AGNB菌落的防御能力。某些抗微生物療法，例如用氟喹諾酮類藥物，也已顯示出可促進(jìn)胃內(nèi)真菌生物的生長(zhǎng)。

根據(jù)“胃肺假說(shuō)”，潛在的病原微生物通過(guò)外源途徑（例如，通過(guò)污染的鼻胃飼管）或通過(guò)腸內(nèi)容物的內(nèi)源性回流進(jìn)入胃?？赡馨l(fā)生口咽逆行定植。氣管內(nèi)插管周圍反復(fù)口咽或胃內(nèi)容物微量抽吸會(huì)導(dǎo)致下呼吸道定植并導(dǎo)致VAP。合并癥，例如糖尿病和慢性肝病，增加了AGNB在胃腸道中定植的風(fēng)險(xiǎn)。AGNB通?？赡茉谌隝CU的7天內(nèi)發(fā)生，并且與疾病嚴(yán)重程度的增加和宿主免疫功能低下有關(guān)。

消化性潰瘍和預(yù)防

胃定植使機(jī)械通氣的患者容易發(fā)生消化性潰瘍和相關(guān)的上消化道（GI）出血。因此，預(yù)防策略很重要，尤其是在有嚴(yán)重出血事件危險(xiǎn)因素（例如凝血?。┑幕颊咧?。

預(yù)防消化性潰瘍通常由中和胃酸的抗組胺藥（H2-RA）或減少胃酸分泌的抗酸藥組成。H2-RA和抗酸劑均可有效減輕胃潰瘍和上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，它們會(huì)增加胃液的pH值，從而有效地促進(jìn)AGNB定植并增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。因此，硫糖鋁是預(yù)防消化性潰瘍的合適的替代藥物，因?yàn)樗粫?huì)增加胃的pH值。此外，它具有細(xì)胞保護(hù)和抗菌特性，可阻止胃細(xì)菌定植。具有嚴(yán)重上消化道大出血危險(xiǎn)因素（包括凝血病）的機(jī)械通氣患者應(yīng)接受H2-RA預(yù)防而不是硫糖鋁治療。

預(yù)防胃腸道并發(fā)癥：直接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的pH通常在6到7之間。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接遞送到小腸可能會(huì)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃pH值升高效應(yīng)，從而降低吸入性和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，而后者有利于胃AGNB定植。但是，圍繞該策略的證據(jù)一直存在沖突，因此，它在常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中不起作用。

預(yù)防GIT并發(fā)癥：消化道的選擇性凈化（SDD）

SDD需向口咽部施用3種局部非吸收性非抗菌預(yù)防劑（多粘菌素E，妥布霉素或慶大霉素和兩性霉素B），以抵消AGNB的生長(zhǎng)。鼻胃管或口胃管用于將抗菌劑沖洗到胃中。伴隨著標(biāo)準(zhǔn)劑量的靜脈第三代頭孢菌素的3至4天療程，以覆蓋社區(qū)獲得的常見生物體早期感染，例如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。

SDD通常在入ICU時(shí)啟動(dòng)，并在不再需要機(jī)械通氣或從ICU出院時(shí)中止。SDD的持續(xù)時(shí)間取決于患者的具體需求；通常，每隔6小時(shí)，連續(xù)3天，以實(shí)現(xiàn)充分的去污。

SDD已成為克服重癥患者定植抗性受損的策略。“去定植”是指由正常胃腸道菌群介導(dǎo)的先天宿主防御機(jī)制，其通過(guò)AGNB防止胃部定植。這些機(jī)制包括防止AGNB粘附于GI上皮，從胃腸道中去除AGNB，產(chǎn)生殺死AGNB的毒素以及競(jìng)爭(zhēng)性消耗營(yíng)養(yǎng)以限制AGNB的生長(zhǎng)。

事實(shí)證明，SDD有助于減少因內(nèi)科，外科和創(chuàng)傷相關(guān)疾病而入住ICU的患者的VAP發(fā)生率。也有證據(jù)表明，SDD可降低死亡率，抗生素需求，在ICU中的住院時(shí)間以及醫(yī)療保健費(fèi)用。SDD在VAP發(fā)生率高且抗菌素耐藥率低的環(huán)境中特別有用。

盡管有潛在的好處，SDD并沒(méi)有在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中例行實(shí)施。與使用它有關(guān)的一個(gè)問(wèn)題是選擇MDR生物體的可能性，特別是革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌。胃腸道是否與VAP病因有關(guān)仍然不確定。

 

23、臨床意義

預(yù)防VAE集束化治療策略

醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)常設(shè)置呼吸機(jī)束以預(yù)防VAE。集束化治療通常由幾種預(yù)防策略組成，以優(yōu)化對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理并預(yù)防VAE的發(fā)生。沒(méi)有理想的集束化治療策略。不同醫(yī)院，地區(qū)和國(guó)家/地區(qū)的集束化治療可能有所不同。但是，在不同的機(jī)構(gòu)中，呼吸機(jī)束的核心組件通常是相似的。集束化治療的目的是減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間，在ICU或醫(yī)院的住院時(shí)間以及死亡率。事實(shí)證明，預(yù)防束的使用在臨床實(shí)踐中是有益的，尤其是在減少VAP的發(fā)生率方面。

通常包括呼吸機(jī)束的關(guān)鍵組件包括床頭抬高30到45度床頭，以減少胃反流，誤吸和VAP的風(fēng)險(xiǎn)；一般感染控制措施；預(yù)防消化性潰瘍；預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）；每日自發(fā)呼吸試驗(yàn)（SBT）；自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）；定期鎮(zhèn)靜；氣管內(nèi)袖帶壓力維持在20至30cmH2O之間；使用密閉的吸氣系統(tǒng)定期進(jìn)行聲門下吸痰，并使用葡萄糖酸洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理。可能需要進(jìn)行壓力護(hù)理，特別是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣或俯臥的患者。進(jìn)一步的策略包括早期動(dòng)員和保守的補(bǔ)液管理。

24、增強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作

監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（例如CDC在2013年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)）已成為機(jī)械通氣患者的有用質(zhì)量和性能指標(biāo)。實(shí)施高質(zhì)量的治療干預(yù)措施和預(yù)防策略需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的各種專業(yè)人員的技能，專業(yè)知識(shí)和協(xié)作，包括呼吸治療師，護(hù)理人員，藥劑師，重癥監(jiān)護(hù)專家，重癥醫(yī)師，麻醉師和專職衛(wèi)生專業(yè)人員。護(hù)理人員的干預(yù)措施包括實(shí)施感染控制措施，治療管理，確?；颊咚献饔煤蜖I(yíng)養(yǎng)，實(shí)施非藥物治療措施，支持性護(hù)理以及執(zhí)行呼吸機(jī)捆綁策略。專職的衛(wèi)生專業(yè)人員在康復(fù)患者方面起著重要作用。在將患者從機(jī)械呼吸機(jī)斷奶的背景下，言語(yǔ)治療非常重要。職業(yè)療法耐受性好，安全且有益于改善出院時(shí)的功能結(jié)局（例如恢復(fù)日常生活或活動(dòng)的活動(dòng)）；減少譫妄持續(xù)時(shí)間，并增加患者無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)。物理治療師協(xié)助動(dòng)員和強(qiáng)化胸部物理治療，這可以降低DVT和拔管失敗等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的患者，經(jīng)常需要營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持，包括根據(jù)需要調(diào)整腸內(nèi)和腸胃外喂養(yǎng)計(jì)劃。在VAE的情況下，支持跨專業(yè)咨詢和溝通的重要性，因?yàn)榧词乖诨颊弑O(jiān)測(cè)過(guò)程中檢測(cè)到的臨床狀況相對(duì)較小的變化（例如發(fā)熱）也可能預(yù)示著VAE的發(fā)作，例如VAP，膿毒癥。及時(shí)地將護(hù)理人員與主治醫(yī)生溝通給定患者病情的此類變化可能會(huì)縮短對(duì)急性治療干預(yù)的反應(yīng)時(shí)間，并可能帶來(lái)潛在的更有利的臨床結(jié)果。